Signeringsfullmakt

Namn:

Namnet på den som gir fullmakta

Fødselsnummer:

11 siffer

Eg gir med dette fullmakt til:

Namnet på den du gir fullmakt til

Eg gir fullmakt til å:

Spesifikasjon av fullmakta

Fullmakta gjeld frå	til
(dato)	(dato)
Stad og dato:

Underskrift fullmaktsgivar	Underskrift fullmaktshavar